Почему аварии часто не случайны: что заставляет моряков нарушать ISM Code

Container Vessel
Image Credits to Almar Rosario

Международная организация капитанов, штурманов и лоцманов (International Organization of Masters, Mates & Pilots) недавно представила интересное исследование, получившее название «Фокус на Безопасность: почему аварии часто не случайны» – SPOTLIGHT ON SAFETY: WHY ACCIDENTS ARE OFTEN NOT ACCIDENTAL.    Работа подготовлена совместно с Университетом Далхаузи (Канада) и рассматривает различные случаи, когда команда сознательно нарушает Систему Управления Безопасностью на судне и причины,  которые заставляют моряков нарушать правила.

Исследование утверждает, что многих морских катастроф удалось бы избежать, если бы экономическая выгода не имела ключевого значения при принятии большинства управленческих решений; офицеров не поощряли в замалчивании технических неисправностей, а инспекторы не закрывали глаза на проблемы безопасности.

“Ships make money at sea!”

«Корабли зарабатывают в море!», – авторы доклада утверждают, что коммерческое давление во всех сферах судоходства сказывается на безопасности судов. Начиная с топ-менеджмента, оно проходит через все сферы управления и концентрируется на моряках, которые должны обеспечить своевременное прибытие и отправление, бесперебойную погрузку и эксплуатацию судна, экономию топлива и защиту окружающей среды.

От команды требуют, чтобы судно продолжало движение, и график не сбивался ни на минуту. Многие механики ремонтируют в море оборудование, которым, на самом деле, должен заниматься только специалист с завода – производителя.  Между тем, офицеры на Мостике могут проложить курс, узнав следующий порт из текстового сообщения на мобильном телефоне, потому что другой связи нет, или сражаться весь рейс с блекаутами.

Доклад также раскрывает механизм давления на судовых инспекторов, в результате чего проблема безопасности только усугубляется. Государства флага конкурируют друг с другом за клиентов, поэтому могут стимулировать своих сотрудников проявлять снисходительность по отношению к судовладельцам, чтобы избегать задержек судов и, таким образом добиваться лояльности клиентов.

Гибель El Faro

El Faro
Image Credits to shipspotting.com

Авторы исследования описывают случай SS El Faro в качестве яркого примера, когда при сопутствующей халатности инспекторов и неудачном стечении обстоятельств, коммерческое давление на офицеров привело к трагическим последствиям.

Американское грузовое судно El Faro затонуло 1 октября 2015 года вблизи Багамских островов, находясь в самом центре урагана Хоакин. Инцидент унес жизни всех 33-х членов экипажа. Днем раньше SS El Faro двигался из Джексонвилля (США) в Сан-Хуан (Пуэрто-Рико), когда оказался на пути урагана Хоакин, который быстро превращался из обычного тропического шторма 2-й категории в ураган 4-й категории с ветрами скоростью 255 км/ч и огромными волнами. Данные РДР указывают на то, что капитан настоял на прокладывании курса прямо через зону шторма.

Image Credits to gCaptain

Участники исследования «Фокус на безопасность…» не согласны с выводами комиссии NTSB (Национального совета по безопасности на транспорте США) об ошибке капитана и настаивают на том, что он, вероятно, имел распоряжение руководства не менять курс. К тому же, как показало расследование, располагал устаревшими данными о погоде.

Однако гибель судна была не только результатом урагана. За несколько часов до катастрофы морская вода начала заливать грузовой отсек через частично закрытую палубу и открытые люки (после случая с El Faro на судах появились индикаторы открытых люков). Грузовой отсек постепенно наполнялся морской водой; крепления машин, которые находились там, не выдержали. Свободно плавающие по отсеку в штормовом море машины повредили главную пожарную трубу, что предрешило судьбу El Faro.

Капитан  приказал покинуть тонущий корабль, однако на El Faro были только открытые спасательные шлюпки,  бесполезные в такую ​​погоду. Ситуация с люками и спасательными шлюпками была признана трагическим недосмотром со стороны USCG (Береговая охрана США), поскольку во время инспекции судна они испытывали недостаток персонала.

Долой нарушителя спокойствия

Среди других тревожных выводов исследования – операторы часто дают понять своим командам, что они не поощряют создание CAR (Corrective Action Reports) или жалобы на вопросы безопасности каким-либо другим способом.

«Морским компаниям не нравится наличие документированных данных о несоблюдении Кодекса ISM или других нормативных требований. Многочисленные нарушения могут сделать их более уязвимыми для контроля со стороны государства порта или других регулирующих органов. Это может грозить срывом графиков, увеличить затраты на ремонт в неудобное время или стать доказательством халатности руководства в случае аварии».

Исследование показывает, что существует практика притеснения персонала, активно борющегося за безопасность мореплаванья;  в результате,  моряки скрывают информацию о неисправностях судов, опасаясь мести руководства.

Noble Danny Adkins
Image Credits to Noble Corporation

Так, быстро «замяли» запросы на техническое обслуживание от работников Deepwater Horizon; но существуют и истории с хорошим концом. В докладе описан случай бывшего капитана компании Noble Drilling Джеффа Хагопиана. Он работал в должности OIM на буровой Noble Danny Adkins с 2010 по 2015 года, имея безупречные отзывы, но затем был внезапно уволен, после того как подал отчет о нарушении безопасности.

Он сообщил заместителю DPA Noble о ложной записи в log book, содержавшей сообщение о том, что экипаж выполнил ежеквартальный запуск и маневрирование спасательной шлюпки; и о попытке ввести в заблуждение инспекторов USCG во время проверки буровой. Однако Капитан Хагопиан  не знал, что у компании Noble Drilling едва начался испытательный срок после признания вины в уголовном процессе о нарушениях правил безопасности и загрязнения нефтью на  Noble Discoverer. Таким образом, отвлечь внимание инспекторов на Noble Danny Adkins, –  было прямым распоряжением руководства компании.

После своего внезапного увольнения капитан Хагопиан подал иск против Noble Drilling и выиграл дело.

Передай другому

Еще одна проблема, затронутая в докладе, – это бегство от ответственности. Согласно правилам СУБ, о неполадках на борту и проблемах безопасности необходимо сообщать Назначенному Лицу Компании  (DPA), в чьи обязанности входит донести эти сведения до руководства. Однако респонденты подтверждают, что в действительности эта схема работает не всегда. Таким образом, в случае аварий на борту, моряки берут на себя всю ответственность, а руководство может избежать обвинений в халатности на том основании, что они ничего не знали о проблеме.

Авария танкера Prestige

Tanker Prestige
Image Credits to gCaptain

Возможно, самый известный такой случай – авария танкера Prestige, которая привела к самой масштабной экологической катастрофе в истории Испании, Франции и Португалии. MV Prestige был 26-летним нефтяным танкером с однослойным корпусом под управлением греческой компании. В ноябре 2002 года он попал в зимний шторм у побережья Испании.  Правый борт надломился, образовав  15-ти метровое отверстие, через которое начала вытекать нефть. В тот момент на борту находилось 77 000 тонн мазута. Капитан Апостолос Мангурас обратился за помощью к испанским властям. Рядовых – филиппинцев эвакуировали, но капитан так и не добился, чтобы судно отбуксировали в док, ограничив вытекание нефти.

Вместо этого поврежденный танкер был отбуксирован подальше от северо-западного побережья Испании. Однако во французских водах его тоже не приняли, поэтому потянули дальше в сторону Португалии. Там MV Prestige также не позволили приблизиться к берегу, боясь разлива нефти в своих водах,  и отправили военный корабль на перехват танкера. В результате, спустя 6 дней блужданий, он раскололся пополам, выплеснув 50 000 тонн мазута и загрязнив побережья всех трех стран. Причем уровень токсичности превысил даже последствия разлива нефти Exxon Valdez, который мы описывали в нашей статье  «Танкера. Классификация танкеров…», из-за более высокой температуры морской воды.

Расследование установило, что о разрушении корпуса Prestige было известно заранее. Два однотипных танкера были подвергнуты инспекции и списаны из-за усталости металла. Следующим на списание должен был пойти Prestige. Более того, известно, что предыдущий капитан судна Esfraitos Kostazos жаловался операторам на многочисленные технические несоответствия, получил выговор и уволился в знак протеста.

Испанские власти подверглись резкой критике за то, что вовремя не отбуксировали MV Prestige в порт. Тем не менее, ни чиновники из трех стран, ни судовладельцы, ни портовые инспекторы, которые выпустили в море неисправное судно, не были обвинены в катастрофе. Единственным юридическим последствием стал арест капитана Мангураса за неповиновение испанским властям, когда он настаивал на буксировке поврежденного танкера в порт, в то время как офицеры ВМС требовали запустить двигатели и покинуть испанские воды. Капитан Мангурас был приговорен к 9 месяцам тюрьмы, но не отбывал заключения из-за своего преклонного возраста (на тот момент ему было 78 лет).

Окончательная стоимость очистки побережья после разлива нефтепродуктов с танкера Prestige составила 398 миллионов евро (494 миллиона долларов).